أدوية علاج السمنة… وسائل مساندة لسلوكيات الحياة الصحية

ضمن عدد شهر أكتوبر (تشرين الأول) الماضي من مجلة كليفلند كلينك الطبية Cleveland Clinic Journal of Medicine، عرض باحثون من قسم الطب الباطني في مايوكلينك روشيستر وجامعة وين ستيت في ديترويت مقالة طبية بعنوان: «التغلب على السمنة: أدوية إنقاص الوزن لا تُستخدم بشكل كافٍ».
وقال الباحثون: «رغم أن أدوية إنقاص الوزن آمنة وفعالة، فإنه لا يتم استخدامها بشكل كافٍ من قبل مقدمي الرعاية الصحية في الولايات المتحدة. وفي مجال مكافحة السمنة، نحتاج إلى جميع الأدوات المتاحة لنا، بما في ذلك أدوية إنقاص الوزن».
– وباء السمنة
ويشير كثير من المصادر الطبية إلى أن السمنة أصبحت وباء في جميع أنحاء العالم. وتُقدر الإحصاءات الطبية في عدد من دول العالم، كالولايات المتحدة، أن ثلثي البالغين إما أنهم يعانون من حالة «زيادة الوزن» Overweight (حيث يكون مؤشر كتلة الجسم BMIما بين 25 و30 كلغم / متر مربع)، وإما السمنة Obese (حيث يتجاوز مؤشر كتلة الجسم 30 كلغم – متر مربع). ومعلوم أن «مؤشر كتلة الجسم» Body Mass Index يتم حسابه بقسمة مقدار الوزن بالكيلوغرامات على مربع الطول الجسم بالمتر، والطبيعي أن يتراوح ذلك ما بين 20 إلى 25 كلغم / متر مربع.
وتؤكد نتائج المراجعات الطبية أن السمنة ترتبط بعدد من الأمراض المصاحبة مثل ارتفاع ضغط الدم، والنوع الثاني من داء السكري، وأمراض القلب والأوعية الدموية، ومرض انقطاع النفس الانسدادي النومي Obstructive Sleep Apnea، والعقم، والسكتة الدماغية، ومرض الكبد الدهني غير الكحولي Nonalcoholic Fatty Liver Disease، وهشاشة العظام، وسرطان الثدي والقولون وبطانة الرحم والكلى. كما أن فاتورة نفقات الرعاية الصحية المرتبطة بالسمنة مرتفعة جداً، وتحديداً تبلغ في الولايات المتحدة أكثر من 150 مليار دولار سنوياً.
ورغم أن «تعديلات سلوكيات نمط الحياة اليومية» تظل هي حجر الزاوية في إدارة معالجة حالات السمنة وزيادة الوزن، لكن معظم المرضى لا يستطيعون تحقيق، أو الحفاظ على، فقدان الوزن على المدى الطويل بمجرد ممارسة الرياضة اليومية أو تغيير نظامهم الغذائي، وفق ما أفاد به الباحثون.
– علاج دوائي
وأضاف الباحثون «يكون العلاج الدوائي مناسباً عندما تكون التدخلات المتعلقة بسلوكيات نمط الحياة غير فعالة، ويجب أخذها في الاعتبار عند جميع مرضى السمنة والذين لديهم مؤشر كتلة جسم 27 كلغم / م 2 أو أكثر، والذين يعانون من أمراض مصاحبة مرتبطة بالسمنة».
وتاريخياً، وتحديداً حتى عام 2012 كان عقار أورليستات Orlistat هو الدواء الوحيد المعتمد من قبل إدارة الغذاء والدواء الأميركية لعلاج السمنة على المدى الطويل. ولا يعمل هذا العقار على تقليل الشهية، بل يعمل على تقليل إنتاج الجهاز الهضمي لأنزيم اليبازLipase Enzyme Inhibitor، وهو الأنزيم اللازم لتمكين الأمعاء من امتصاص الدهون التي في الطعام، وبالتالي يُقلل من امتصاص الدهون.
ولكن اليوم توجد أربعة أدوية أخرى، وهي: لوركاسيرين Lorcaserin، وفينترمين وتوبيراميت Phentermine And Topiramate، ونالتريكسون وبوبروبيون Naltrexone And Bupropion، وليراغلوتايد Liraglutide.
وتعمل هذه الأدوية بآليات مختلفة، وتؤدي في الغالب إلى انخفاض الوزن بنسبة تتراوح ما بين 5 و10 في المائة. وإضافة إلى ذلك، يرتبط استخدام الأدوية المضادة للسمنة بانخفاضات في: ارتفاع نسبة السكر في الدم، وارتفاع ضغط الدم، والكوليسترول الخفيف (وهو البروتين الدهني منخفض الكثافة LDL)، وشدة انقطاع النفس الانسدادي النومي، مع تحسن نتائج عمل القلب والأوعية الدموية والتمثيل الغذائي، كما قال الباحثون.
وأضافوا «وهو ما جعل العقاقير الطبية المضادة للسمنة خياراً جذاباً، لا سيما بالنظر إلى أن الخيارات البديلة، مثل الجراحة، مرتبطة بمجموعة متنوعة من المخاطر الإضافية».
ورغم هذا، قال الباحثون: «تشير التقديرات إلى أن أقل من 2 في المائة من المرضى الذين يعانون من زيادة الوزن والسمنة في الولايات المتحدة قد تم وصف الأدوية المضادة للسمنة لهم»، وهو ما دفع الباحثين لطرح سؤال: لماذا لا يصف الأطباء الأدوية المضادة للسمنة؟ وبالإضافة إلى الأسباب المرتبطة بتغطية التأمين الطبي، تضمنت إجابة الباحثين عنصرين، الأول يتعلق بتردد الأطباء والمرضى في الحديث عن السمنة، والآخر يتعلق بآثارها الجانبية. وأفادوا بأن العديد من الأطباء قد لا يكونون على دراية بالأدوية المضادة للسمنة، أو قد يفتقرون إلى الوقت لإثارة موضوع إدارة العمل على فقدان الوزن مع مرضاهم، أو قد يتجنب بعض الأطباء الحديث عن السمنة أثناء زيارات العيادة بسبب الحرج الاجتماعي المرتبط بالموضوع. ما قد يُؤدي إلى ضياع الفرص لإدخال الأدوية المضادة للسمنة إلى المرضى المناسبين. وبالمقابل، يتجنب العديد من المرضى موضوع السمنة لأنهم يشعرون بالخجل، أو يشعرون بالعجز عن فعل أي شيء حيال ذلك لأن الأمر مرتبط تلقائياً فقط (لدى أذهان كثير من الناس) بوجود مشكلة سلوكية في عدم بذل الجهد البدني والإفراط في تناول الطعام وعدم الرغبة في التخلي عن هذين الأمرين.
– آثار جانبية
وفي جانب الأدوية المضادة للسمنة، وتحت عنوان: «الأدوية لها آثار ضارة»، قال الباحثون: «الأدوية المضادة للسمنة آمنة نسبياً ولكنها ليست خالية من الآثار الضارة التي يمكن أن تؤثر على التحمل (في الاستمرار بتناولها). وعلى سبيل المثال، قد يسبب أورليستات الانتفاخ والإسهال وسلس البراز، وهي حالات تميل إلى الحدوث في وقت مبكر من العلاج وتهدأ عندما يتعلم المريض تجنب الأطعمة الدهنية. ويرتبط فينترمين – توبيراميت بالدوار والخفقان ورعاش اليد بسبب خصائصه على الجهاز العصبي الودي Sympathomimetic Properties التي تحاكي الأدرينالين Adrenaline، وقد لا يكون مناسباً للمرضى الذين يعانون من أمراض القلب المسببة لاضطراب النظم. وعلاوة على ذلك، تم سحب أكثر من اثني عشر دواءً آخر تم إدخالها سابقاً لعلاج السمنة على المدى القصير والطويل من قبل إدارة الغذاء والدواء الأميركية بسبب الآثار العكسية الخطيرة.
وقد تكون هذه الأحداث قد ثبطت الأطباء عن وصف أدوية إنقاص الوزن، والمرضى من تناولها». وأضافوا «عائق آخر محتمل لاستخدام أدوية إنقاص الوزن، هو الالتزام. وغالباً ما يتم وصف الأدوية المضادة للسمنة لفترة طويلة، مما يجعل الالتزام بها صعباً على المرضى، خاصة إذا لم يتم تحقيق الهدف المنشود لإنقاص الوزن».
– مبادرات التوعية
ما هي الحلول المقترحة لهذه الحالة من قبل الباحثين؟ ويظل الحل الأول دائما هو تثقيف المرضى، لأن توسيع نطاق معرفة المريض حول مشكلة صحية ما لديه، يدفع المريض إلى التفكير في الأمر، وتنشأ لديه الرغبة المستنيرة بالمعرفة الطبية الصحيحة في التغلب على المشكلة الصحية لديه. ولذا اقترح الباحثون بالقول: «يجب مواجهة نقص استخدام العلاج الدوائي للسمنة بمبادرات لتثقيف المرضى حول الأدوية المتاحة وفوائدها والآثار الضارة المحتملة. وفي الوقت نفسه، يجب على الأطباء تعزيز فهمهم لهذه الأدوية وبالتالي اكتساب الثقة في وصفها». وأضافوا «يجب أيضاً توجيه الجهود نحو تطوير عقاقير جديدة تكون أكثر فاعلية وذات تأثيرات ضارة أقل».
إن المعالجة الناجحة للسمنة تتطلب نهجاً متعدد الأوجه، بدءاً من تكوين تصور صحيح بأن السمنة مرض وليست وصمة أو نتاج سلسلة من الخيارات السيئة، وأن من الضروري استخدام العلاج الدوائي كعامل مساعد لتعديلات سلوكيات نمط الحياة اليومية، وليس كبديل لها.
– تناول أدوية إنقاص الوزن بوصف الطبيب وإشرافه
> تفيد الدكتورة صوفي بيرسو، طبيبة الباطنية في كلية مايوكلينك للطب في أريزونا، بالقول: «السمنة هي السبب الرئيسي الثاني للوفيات التي يمكن الوقاية منها، بعد التدخين. وعقاقير إنقاص الوزن ليست حبوباً سحرية، لكنها يمكن أن تساعد المرضى على خسارة حوالي 10 إلى 25 رطلاً (4.5 إلى 11.5 كيلوغرام تقريبا)، عند استخدامها في برنامج يتضمن نظاماً غذائياً صحياً وممارسة الرياضة، والتغييرات الأخرى في سلوكيات نمط الحياة». وتؤكد على أربعة عناصر:
– يجب استخدام أدوية إنقاص الوزن فقط عند ممارسة تعديل سلوكيات نمط الحياة
– المستحضرات التي تجمع بين عقارين لها فوائد أكبر في إنقاص الوزن وأعراض جانبية أقل.
– يجب التوقف عن تناول أدوية إنقاص الوزن إذا لم يحدث فقدان كبير للوزن (5 في المائة) بعد 12 أسبوعاً.
– جميع أدوية إنقاص الوزن ممنوعة في فترة الحمل.
وتوصي الإرشادات الصادرة عن الهيئات الطبية العالمية المعنية بمعالجة السمنة، بأن تشتمل جميع برامج إنقاص الوزن على عنصر أساسي، وهو اتباع نظام غذائي منخفض السعرات الحرارية وزيادة النشاط البدني والعلاج السلوكي، ويمكن إضافة العلاج الدوائي إليه كعامل مساعد.
ويتم وصف أدوية إنقاص الوزن للمرضى الذين لديهم ارتفاع في مؤشر كتلة الجسم (فوق 30 كلغم – متر2)، أو الذين يعانون من أمراض مصاحبة مرتبطة بالسمنة ومؤشر كتلة الجسم لا يقل عن 27 كلغم – متر2.
كما تعد جراحة إنقاص الوزن Bariatric Surgery خياراً آمناً وفعالاً للمرضى الذين لديهم مؤشر كتلة الجسم لا يقل عن 40 كلغم – متر2، أو الذين لديهم مؤشر كتلة الجسم لا يقل عن 35 كلغم – متر2 مع وجود أمراض مصاحبة لها علاقة بالسمنة.
ويقول أطباء مايوكلينك: «يتطلب فقدان الوزن تتبع نظام غذائي صحي وتمارين منتظمة، ولكن قد تساعد أدوية إنقاص الوزن الموصوفة طبيا في بعض الأحيان. ضع في اعتبارك أن أدوية إنقاص الوزن يجب أن تُستخدَم مع النظام الغذائي وممارسة الرياضة والتغيرات السلوكية، وليس بدلاً منها. والغرض الرئيسي من أدوية إنقاص الوزن، والمعروفة أيضاً بالأدوية المضادة للسمنة، هو مساعدتك على الالتزام بنظام غذائي منخفض السعرات الحرارية عن طريق إيقاف الجوع ونقص إشارات الامتلاء التي تظهر عند محاولة إنقاص الوزن. وقبل اختيار الدواء، سيأخذ طبيبك في الاعتبار تاريخك الصحي، بالإضافة إلى الآثار الجانبية المحتملة.
ولا يمكن استخدام بعض أدوية إنقاص الوزن من قبل النساء الحوامل أو من قبل الأشخاص الذين يتناولون أدوية معينة أو يعانون من حالات صحية مزمنة. وستحتاج إلى مراقبة طبية وثيقة أثناء تناوُل دواء مصروف بوصفة طبية لإنقاص الوزن. ضع في اعتبارك أيضاً أن دواء إنقاص الوزن قد لا يعمل مع الجميع، وقد تختفي تأثيراته بمرور الوقت. عندما تتوقف عن تناول دواء إنقاص الوزن، قد تستعيد الكثير من الوزن أو كل الوزن الذي فقدته».
– 5 أنواع من أدوية التغلب على السمنة
> بمراجعة التسلسل التاريخي لتطور أدوية إنقاص الوزن، نلاحظ أن الفئات الأولى منها تضمنت أدوية تعمل بشكل رئيسي عن طريق زيادة نشاط عمليات التمثيل الغذائي، مثل هرمون الغدة الدرقية Thyroid Hormone والأمفيتامينات Amphetamines التي تقلل الشهية أيضاً. وقد حدت التفاعلات العكسية من فائدتها، مثل التأثيرات القلبية الوعائية مع هرمونات الغدة الدرقية، وإمكانية إساءة استخدام الأمفيتامينات.
ثم نظر الباحثون إلى عقاقير تثبط الشهية دون احتمال إساءة استخدامها (كما حصل مع الأمفيتامينات). ولكن مرة أخرى، حدثت آثار سلبية خطيرة لها، وكان لا بد من سحب العديد من الأدوية من السوق خلال التسعينات والعقد الأول من الألفية الثانية.
وثمة اليوم خمسة أدوية مستخدمة، وهي: أورليستات ولوركاسيرين، وفينترمين وتوبيراميت، ونالتريكسون وبوبروبيون، وليراغلوتايد. تحتاج أن يتم تناولها تحت الإشراف والمتابعة الطبية. وهي:
> أورليستات Orlistat: ويعمل عن طريق تثبيط إنتاج أنزيم ليباز من البنكرياس والمعدة، مما يتسبب في عدم امتصاص الأمعاء للدهون، وبالتالي زيادة إفراز الدهون في البراز بطريقة تعتمد على مقدار الجرعة. ويعد اختياراً جيداً للعلاج بالعقاقير لإنقاص الوزن مع اتباع نظام غذائي قليل الدسم، نظراً لما يتمتع به من جوانب آمنة على القلب والأوعية الدموية وتأثيراته المفيدة على مستويات الدهون. ولمنع النقص المحتمل للفيتامينات التي تذوب في الدهون، يُوصى بتناول مكمل متعدد الفيتامينات Multivitamin Supplement يومياً، ولكن لا ينبغي تناوله مع الوجبات.
> لوركاسيرين Lorcaserin: وتمت الموافقة من قبل إدارة الغذاء والدواء الأميركية FDA في عام 2012 للتحكم في الوزن المزمن. ويثبط الشهية عن طريق تنشيط مستقبلات السيروتونين سي 2 Serotonin 2C Receptor في الدماغ. ولا يبدو أن له تأثيرات ضارة على صمامات القلب. ولا ينبغي إعطاؤه للمرضى الذين يعانون من قصور كلوي حاد أو ضعف كبدي حاد أو الحوامل. ومن الآثار السلبية له: جفاف الفم، والدوخة، والنعاس، والصداع، واضطرابات الجهاز الهضمي. كما يجب مراقبة نسبة السكر في الدم لدى مرضى السكري عند تناوله.
> فينترمين وتوبيراميت Phentermine – Topiramate: وتمت الموافقة على مزيج من فينترمين وتوبيراميت من قبل إدارة الغذاء والدواء الأميركية في عام 2012. وفينترمين هو نظير للأمفيتامين يثبط الشهية في الجهاز العصبي المركزي. ولكن لا يُعرف كيف يعزز التوبيراميت فقدان الوزن. وتشمل الآليات المقترحة تثبيط الشعور بالطعم، وتثبيط الشهية. ويتميز العلاج فينترمين – توبيراميت بميزة على العلاج الأحادي لأي منهما، لأنه يمكن استخدام جرعات أقل من كل دواء لتحقيق نفس الفائدة، وبالتالي تجنب التفاعلات السلبية المرتبطة بهما عند ارتفاع مقدار الجرعة. ولكن لا يتم تناوله مع الحمل. وتشمل المراقبة الطبية المُوصى بها للمرضى: تحاليل كيمياء الدم، ومعدل ضربات القلب أثناء الراحة، وضغط الدم، وفحص الاكتئاب.
> نالتريكسون وبوبروبيون Naltrexone And Bupropion: وتمت الموافقة على مزيج النالتريكسون والبوبروبيون من قبل إدارة الغذاء والدواء الأميركية في عام 2014. ويؤدي الجمع بين هذين العقارين إلى إنقاص الوزن وتنشيط التمثيل الغذائي من خلال التأثيرات على منطقتين من الدماغ تنظمان تناول الطعام: منطقة ما تحت المهاد Hypothalamus(الشهية) ودائرة الدوبامين الميزوليمبيك Mesolimbic Dopamine Circuit (نظام المكافأة Reward System).
> ليراغلوتايد Liraglutide: تمت الموافقة عليه مسبقاً من قِبل إدارة الغذاء والدواء الأميركية لعلاج داء السكري من النوع 2، ثم حصل على الموافقة في عام 2014 في تركيبة بجرعات أعلى لعلاج السمنة. ويعمل على تحفيز إفراز الأنسولين، ويبطئ إفراغ المعدة، ويقلل من تناول الطعام. ويتم إعطاؤه كحقنة مرة واحدة يومياً في البطن أو الفخذ أو الذراع، ويتم التدرج في الجرعة، وإذا لم يفقد المريض 4 في المائة من وزن الجسم الأساسي بعد 16 أسبوعاً من الجرعة المستهدفة، فيجب إيقاف الدواء لأنه من غير المحتمل أن يؤدي إلى فقدان وزن واضح.
– استشارية في الباطنية