قدمت مجلة «نيوإنغلاند جورنال أوف ميدسين» الطبية NEJM ضمن عدد 6 نوفمبر (تشرين الثاني) الحالي مراجعة دقيقة ومتقدمة عن آخر المستجدات الطبية حول عدد من النقاط المثيرة للجدل الإكلينيكي في الصداع النصفي Migraine. وعرض البروفسور مسوود إيشن، طبيب الأعصاب بجامعة كوبنهاغن في الدنمارك وكاتب المراجعة العلمية الجديدة، حقيقة ما تشير إليه أحدث الإحصائيات الطبية عن مدى الانتشار الفعلي عالمياً للصداع النصفي، ومستجدات المحاولات العلمية لتفسير آلية الشعور بألم الرأس والأعراض الأخرى المرافقة لنوبات الصداع النصفي بطريقة سلسة وسهلة الفهم، وكيفية إجراء مراحل عملية تشخيص الإصابة بإحدى فئات أنواع الصداع النصفي، واتجاهات المعالجات الدوائية لهذه الحالة المرضية الشائعة.
– اضطراب عصبي
هذا ولا يزال فهم خطوات الآليات الكيميائية العصبية التي تتسبب بنشوء الألم المميز للصداع النصفي مقارنة بغيره من أنواع الصداع، أحد التحديات لدى أوساط طب الأعصاب لتأثيره المباشر في دقة توجيه جهود البحث عن العلاج الدوائي الذي يستهدف أساس نشوء ألم الصداع النصفي، وفي نجاح وضع سلوكيات واضحة ومباشرة لطرق الوقاية وطرق المعالجة له.
وقال البروفسور إيشن في مقدمة مراجعته العلمية: «الصداع النصفي هو اضطراب عصبي منتشر في كل مكان، ويقدر أنه يؤثر على ما يقرب من مليار شخص في جميع أنحاء العالم.
وهو ثاني أكثر الاضطرابات العصبية انتشارًا، وخاصةً لدى الإناث، حيث تبلغ نسبة الإصابات: ثلاث إناث لكل واحد من الذكور. ويصيب حوالي خمسة عشر في المائة من الناس في كل عام.
ووفقًا لنتائج دراسة العبء العالمي للأمراض Global Burden of Disease Study، فإن الصداع النصفي هو السبب الرئيسي الثاني للإعاقة، ويمثل السبب الأعلى في الإعاقة العصبية مقارنة بجميع الاضطرابات العصبية الأخرى مجتمعة».
وأضاف الباحث: «ويبلغ معدل الانتشار ذروته بين من هم بين سن الخامسة والثلاثين والتاسعة والثلاثين من العمر، ويبلغ حوالي خمسة وسبعين في المائة من الأشخاص المصابين عن بدء الصداع النصفي لديهم قبل بلوغهم سن الخامسة والثلاثين عامًا من العمر. كما يؤثر الصداع النصفي أيضًا على نسبة كبيرة من الأطفال، حيث أظهرت دراسة سكانية أن معدل انتشار الصداع النصفي لمدة عام يبلغ حوالي سبعة في المائة بين الأطفال في سن المدرسة».
وأوضح البروفسور إيشن بقول ما ملخصه: «من النماذج الإكلينيكية للصداع النصفي، تمت معرفة الآليات الكيميائية العصبية Neurochemical Mechanisms لحصول نوبات الصداع النصفي. وتم تحديد الجزيئات الكيميائية المنذرة Signaling Molecules التي تشارك بشكل أساسي في نشأة هجوم الصداع النصفي. وهذه الجزيئات هي موسعات وعائية قوية وموزعة على نطاق واسع في نظام الأوعية الدموية الثلاثي Trigemino – Vascular System. وتحديداً، تعمل هذه الجزيئات على ارتخاء خلايا الطبقة العضلية المغلفة للشرايين Vascular Smooth – Muscle Cells التي في داخل حيز الجمجمة، ما يؤدي إلى توسعها.
ومن خلال عملي أنا وزملائي على هذه الآليات الكيميائية العصبية ثبت أن نوبات الصداع النصفي تتطور في المرضى عندما يتعرضون لهذه الجزيئات، في حين أن الأشخاص الأصحاء يبلغون عن صداع خفيف أو لا يوجد صداع عند التعرض لها».
وأضاف الحديث عن إشكالية طبية تطبيقية حول هذه الآليات الكيميائية العصبية بقوله: «كان شرح النتائج المستخلصة من النماذج الإكلينيكية للصداع النصفي في إطار نظام الأوعية الدموية الثلاثية، يمثل تحديًا».
– توسع شرايين الرأس
ولفهم المقصود بالتحدي علينا تذكر أن أنسجة الدماغ نفسه ككتلة لا توجد بها خلايا للإحساس بالألم أو غيره. ولذا يأتي السؤال: ما العلاقة بين توسع الشرايين داخل الجمجمة وبين الشكوى من ألم الرأس؟
ولتوضيح هذا الأمر، أفادت المراجعة العلمية أن فهم دور نظام الأوعية الدموية الثلاثي Trigemino – Vascular System هو الركيزة التشريحية والفسيولوجية لآلية الصداع النصفي. ويمكن ترتيب فهم نشوء ألم الصداع النصفي وكيفية الشعور به عبر تتابع النقاط الست التالية:
> الدماغ داخل الجمجمة، مغلف بعدد من الطبقات الليفية السميكة والقوية جداً، وهي غلاف السحايا Meninges. وهو مكون من عدة طبقات، منها طبقة سميكة وقوية ملاصقة لعظام تجويف الجمجمة وتسمى في الترجمة العربية بـ«الأم الجافية» Dura Mater، وطبقة أخرى ملاصقة للدماغ نفسه وتسمى بـ«الأم الحانية» Pia Mater، وفيما بين الطبقين نسيج إسفنجي يسمى «الأم العنكبوتية» Arachnoid Mater. وهذه الطبقة الليفية للسحايا تمتلك خاصية الشعور بالألم، لأن فيها أعصابا للإحساس بالألم، ومصدرها هو العصب الثلاثي التوأم، كما سيأتي.
وهذا بخلاف نسيج كتلة الدماغ نفسه، الذي لا توجد فيه خلايا تشعر بالألم وتخبر المرء بأن نسيج الدماغ يتعرض لما يفترض أنه يتسبب بالألم فيه. وهذه إحدى المفارقات الفسيولوجية التشريحية العصبية.
ولذا فإنه لو تم تقطيع نسيج الدماغ بالمشرط فإن ذلك لا يتسبب بالألم، ولكن مجرد لمس غلاف السحايا للدماغ يثير الشعور بالألم. وأيضاً فإن مجرد حصول توسع غير طبيعي في الأوعية الدموية التي تمر خلال غلاف الدماغ، يثير الشعور بالألم.
> الإشكالية في الصداع النصفي هي حصول «توسع» في الأوعية الدموية التي تنتشر وتخترق غلاف السحايا. وهذا التوسع يحفز حصوله ظهور عدد من المركبات الكيميائية في المناطق المحيطة بالأوعية الدموية داخل تجويف الجمجمة، كما سيأتي.
> العصب الثلاثي التوأم Trigeminal Nerve هو أكبر الأعصاب التي تخرج من الجمجمة مباشرة (وعددها اثنا عشر) ومسؤول بالأساس عن الإحساس في الوجه والحركة في الفك، كالعض والمضغ، إضافة إلى عدد من المهام العصبية الأخرى، والتي من بينها الشعور بالألم في مناطق غلاف السحايا والأوعية الدموية في ذلك الغلاف. ومنظومة «الجهاز الوعائي الثلاثي» مكونة من تأثير العصب ثلاثي التوأم على آليات تدفق الدم إلى الدماغ Cerebral Blood Flow، عبر التغذية العصبية للأوعية الدموية التي تتواجد في غلاف السحايا وتدخل في أجزاء الدماغ لتغذيته بالدم. وتحديداً الخلايا العضلية المغلفة للشرايين داخل الجمجمة Vascular Smooth – Muscle Cells.
– ألم الصداع
> نتيجة لتنشيط الجهاز الوعائي الثلاثي، بـ«مسبب الألم» Nociceptive، تتم إثارة الخلايا الدماغية على إفراز عدد من المركبات الكيميائية التي تعمل على توسيع الأوعية الدموية في داخل تجويف الجمجمة. ومن هذه المركبات الكيميائية كل من أكسيد النيتريك Nitric Oxide والبروستاتويدات Prostanoids، التي هي وسائط بيولوجية تعمل كموسعات للشرايين داخل الجمجمة Intracranial Arteries Dilators، إضافة إلى مركبات كيميائية أخرى تتسبب بحالة من التهاب الموضعي Local Inflammatory Reactions.
> حصول هذا التوسع في الأوعية الدموية داخل الجمجمة، وفي منطقة السحايا بالذات، وحصول حالة الالتهاب الموضعي حولها، يتسبب بصدور إشارات ورسائل عصبية من ألياف الإحساس العصبي بالألم التي تغذي طبقة السحايا المغلفة للدماغ والأوعية الدموية في غلاف السحايا للدماغ Dural Arteries.
> تنتقل هذه الإشارات العصبية للألم لتصل إلى قلب نواة العصب ثلاثي التوأم Trigeminal Ganglion ثم تنتقل منها إلى منطقة جذع الدماغ Brain Stem، ثم إلى منطقة المهاد Brain Stemداخل الدماغ، ثم إلى مناطق الشعور بالألم في داخل قشرة الدماغ Somatosensory Cortex. وحينها ينشأ الشعور بألم الصداع النصفي Migraine Pain، وبطريقة نابضة.
– هالة «الأورا» وفئات مختلفة من الصداع النصفي
> في جانب الوصف الإكلينيكي، أوضح البروفسور إيشن إن: «ثمة مظاهر إكلينيكية واسعة تدل على أن الصداع النصفي هو نوبات متكررة من الصداع ذا الألم المتوسط أو الشديد الذي يستمر لمدة تتراوح ما بين 4 إلى 72ساعة. وخاصةً في الحالات النموذجية لألم الصداع النابض والأحادي الجانب في الرأس والذي يتفاقم مع ممارسة النشاط البدني، والذي ترافقه أعراض مصاحبة شائعة مثل الغثيان والقيء ورهاب الضوء Photophobia ورهاب الصوت Phonophobia. وقد يسبق الصداع النصفي هالة الأورا Aura التي تتميز بأعراض عصبية بصرية. ونظرًا لأن نوبات الصداع النصفي تميل إلى السكون والتناقص مع تقدم العمر، فإن ظهور الصداع النصفي بعد سن الخمسين عامًا يجب أن تثير الشكوك حول احتمال وجود أحد أنواع اضطراب الصداع الثانويSecondary Headache Disorder.
ومرحلة هالة الأورا Aura Phase غالباً ما تتضمن اضطرابات بصرية، مثل: العتمة البصرية الوامضة Scintillations Scotoma، حيث يرى المصاب أضواء كثيرة أو غريبة، أو يرى خطوط ضوئية متعرجة Zigzag Lines. كما أنه في بعض الأحيان تكون ثمة أعراض حسية أو اضطرابات في النطق والكلام، وتتطور هذه الأعراض العصبية تدريجياً على مدى خمس إلى ستين دقيقة. وفي الغالب تحصل نوبة الصداع خلال ستين دقيقة عقب فترة هالة الأورا هذه. ولكن، ونظراً لتعقيد حالة الصداع النصفي وتنوع مظاهرها المرضية لدى كثيرين من المصابين بها، تجدر ملاحظة أن فترة هالة الأورا قد تحصل خلال نوبة الصداع نفسها لدى البعض، أي ليس قبلها. كما قد تحصل لدى البعض الآخر فترة هالة الأورا وحدها دون أن يعقبها نوبة الصداع. وأيضاً هناك بعض المصابين بالصداع النصفي أنفسهم قد تصيبهم في بعض الأحيان نوبات الصداع دون فترة هالة الأورا وفي أحيان أخرى قد يرافقها هالة الأورا.
وقال البروفسور إيشن: «يعتقد أن الأساس الفسيولوجي للمظاهر المرضية في مرحلة هالة الأورا من الصداع النصفي، هو انتشار حالة من انخفاض النشاط في مناطق قشرة الدماغ Cortical Depression، وذلك عبر انتشار موجة ذاتية من زوال الاستقطابDepolarization في خلايا القشرة الدماغية. وهذا بالتالي يعطل وجود التفاوت الأيوني Ionic Gradients للخلايا الدماغية مع محيطها، وتتبعها حالة من النقص في تدفق الدم إلى تلك المناطق الدماغية Cerebral Hypoperfusion. وهذه التغيرات، نقص تدفق الدم وانخفاض النشاط في قشرة الدماغ، تم توثيق حصولها في المرضى الذين يعانون من الصداع النصفي المصحوب بهالة الأورا، بينما لم توجد تلك التغييرات في المرضى الذين يعانون من الصداع النصفي بدون هالة الأورا».
وكانت «الجمعية الدولية للصداع» International Headache Society قد أصدرت معايير إكلينيكية دقيقة في تصنيف فئات الصداع النصفي، وذلك ضمن تحديثها الثالث للتصنيف الدولي لاضطرابات الصداع ICHD – 3، وفيه تم تصنيف الصداع النصفي إلى ثلاث فئات رئيسية، وهي:
< الصداع النصفي بدون هالة الأورا Migraine Without Aura،
< الصداع النصفي مع هالة الأورا Migraine With Aura،
< الصداع النصفي المزمن Chronic Migraine.
ووفق المعايير الإكلينيكية التي تضمنها هذا الإصدار العلمي، يتم تشخيص الإصابة بالصداع النصفي ومعرفة نوعه الذي يعاني منه المريض. ولذا فإن هذه المعايير الإكلينيكية دقيقة في مساعدة الطبيب والمريض.
وعلى سبيل المثال، بتطبيق المعايير الإكلينيكية في «الصداع النصفي دون هالة الأورا»، يتم التشخيص بناء على المعاناة خمس مرات على الأقل من نوبات صداع تتميز بأربعة عناصر، وهي:
< صداع يستمر ما بين أربع إلى 72 ساعة عند عدم معالجته أو عدم نجاح معالجته.
< صداع يرافقه اثنان من العناصر الأربعة التالية: ألم في جانب واحد من الرأس، ألم في الرأس ذو طبيعة نابضة، درجة متوسطة أو شديدة من ألم الرأس، زيادة الشعور بالألم مع بذل المجهود البدني كالمشي أو صعود الدرج.
< صداع يرافقه أحد الأعراض التالية: غثيان أو قيء أو كلاهما، والرهاب البصري والرهاب السمعي.
< صداع لا يتم تصنيفه تحت أي نوع آخر من أنواع الصداع وفق التصنيف الدولي لاضطرابات الصداع.
– متى تستشير الطبيب من دون تأخير؟
> يقول أطباء الأعصاب في كليفلاند كلينك: «الصداع هو أحد أكثر حالات الألم شيوعًا في العالم. ويوجد أكثر من 150 نوعا من الصداع. وأنواع الصداع تنقسم إلى فئتين رئيسيتين: صداع أولي Primary Headaches وصداع متقدم Secondary Headaches. والصداع الأولي هو الذي لا ينجم عن حالة طبية أخرى، والصداع المتقدم هو الذي يرتبط بوجود حالة مرضية أخرى في الجسم».
ومن أمثلة الصداع الأولي: الصداع النصفي، والصداع العنقودي Cluster headache، وصداع التوترTension Headache، والصداع الجنسي (أثناء ممارسة العملية الجنسية) Sexual Headache، وصداع النوم Hypnic Headache، وغيرها.
ومن أمثلة الصداع المتقدم: صداع أمراض الأوعية الدموية في الرأس، وصداع إصابة الرأس، وصداع ارتفاع ضغط الدم، وصداع العدوى الميكروبية، وصداع احتقان الجيوب الأنفية، وصداع ورم الدماغ، وصداع إساءة استخدام أدوية الصداع Medication Overuse، وغيره.
ويضيف أطباء الأعصاب في كليفلاند كلينك أنه بغض النظر عن نوع وسبب الصداع، فإن ثمة أعراضا وعلامات تتطلب سرعة مراجعة الطبيب عند الشكوى من الصداع، وهي ما تشتمل على:
< صداع مفاجئ وجديد وشديد.
< صداع يترافق مع أعراض عصبية مثل الضعف أو الدوخة أو فقدان التوازن المفاجئ أو السقوط أو خدر أو وخز أو الشلل أو صعوبات النطق أو الارتباك العقلي أو نوبات التشنج، أو تغيرات في الشخصية/ سلوك غير لائق، أو تغيرات في الرؤية (رؤية ضبابية، رؤية مزدوجة، أو نقاط عمياء).
< صداع مصحوب بحمى وضيق في التنفس وتيبس في الرقبة أو طفح جلدي.
< ألم الصداع الذي يوقظك في الليل.
< صداع مع غثيان شديد وقيء.
< الصداع الذي يحدث بعد إصابة في الرأس أو حادث.
< الإصابة بنوع جديد من الصداع بعد بلوغ سن ٥٥ سنة.
– استشارية في الباطنية
